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- 子宮內(nèi)膜異位癥的內(nèi)分泌變化（下）
- 二、子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療后的內(nèi)分泌變化
藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。采用使患者假孕或假絕經(jīng)療法，已成為臨床治療內(nèi)異癥的常用方法。常用藥物包括短效口服避孕藥、孕激素、孕激素受體拮抗劑、雄激素及其衍生物、促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a）。
1.短效口服避孕藥
由Kistner于1958年首用，此法系持續(xù)服用高劑量的雌/孕激素，使產(chǎn)生一種高激素性的閉經(jīng)，其所產(chǎn)生的變化與妊娠期相似，故名假孕，各種口服避孕藥均可用來誘發(fā)假孕，其中以含高效孕激素類制劑效果最好。此類藥物均為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片。
內(nèi)分泌變化：① 通過降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少；② 高效孕激素有內(nèi)在雄激素作用，可使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮，導致經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短、減少經(jīng)血逆流，阻止卵泡生長，抑制排卵，同時減少雌激素的產(chǎn)生，并且緩解痛經(jīng)。
2.孕激素
目前臨床常用的孕激素有安宮黃體酮（甲羥孕酮）﹑婦康片（炔諾酮）及婦寧片（甲地孕酮）等。
內(nèi)分泌變化：① 高效孕激素能抑制垂體促性腺及卵巢性激素，抑制排卵，導致閉經(jīng)，造成機體低雌激素環(huán)境，使子宮內(nèi)膜喪失周期性變化，促進內(nèi)異灶的萎縮，并可直接抑制子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞增生，影響內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶表達，抑制血管生成，引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導致內(nèi)膜萎縮。② 單用孕激素，不僅可通過抑制垂體促性腺激素的分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，還可與細胞內(nèi)的孕酮和雄激素受體結合，直接對異位病灶起抗雌激素作用，孕激素與內(nèi)源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的閉經(jīng)和蛻膜化，形成假孕。
3.雄激素及其衍生物
常用藥物有達那唑、孕三烯酮，通過阻斷促性腺激素釋放激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，并可能與靶器官性激素受體相結合，使子宮內(nèi)膜萎縮，導致患者短暫閉經(jīng)，稱為假絕經(jīng)療法。
（1）達那唑（danazol）
又稱炔睪醇，是一種甾體衍化物，結構上類似雄激素，是人工合成的17α乙炔睪酮的衍生物，含有一個活性異噁唑基團。口服2h后血藥濃度達到高峰，血漿半衰期4.5h。在體內(nèi)主要以藥物原型發(fā)揮治療作用。
內(nèi)分泌變化：① 在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導致在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；② 抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥；③ 抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，減少子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④ 減少肝臟性激素結合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤ 抑制巨噬細胞依賴性T淋巴細胞增生反應，抑制B淋巴細胞免疫抗體生成；⑥ 同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長期應用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。
（2）孕三烯酮
又稱內(nèi)美通，是一種人工合成的三烯19-去甲睪酮甾體類藥物。有較強的抗孕激素活性和中度抗雌激素活性，口服2h后血藥濃度達到高峰，半衰期為24h。每周2次用藥足以維持恒定的治療性血藥濃度。
內(nèi)分泌變化為：① 通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSH、LH的釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環(huán)中甾體激素水平，使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮；② 抗孕，抗雌和類雄激素作用； ③減少性激素結合球蛋白的合成并與之結合，降低其血內(nèi)濃度，使游離睪酮水平升高，后者對內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用；④ 免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細胞的增殖和生物活性作用，從而通過調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制異位內(nèi)膜的增生；⑤ 不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統(tǒng)和代謝。
4.GnRH-a
是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物，為人工合成的十肽類化合物，具有生物學活性高、半衰期長、抗內(nèi)肽酶和多途徑給藥等優(yōu)點。它們與天然GnRH主要的不同之處在于，其第6位氨基酸（甘氨酸）為絲氨酸或亮氨酸或D-色氨酸取代，第10位氨基酸也發(fā)生一些變化，由此所生成的藥物分別為戈舍瑞林（goserelin），醋酸亮丙瑞林（leuprolide）和曲普瑞林（triptorelin）。化學結構改變后，其生物活性為天然激素的80～100倍。
GnRH-a通過門脈系統(tǒng)進入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降，而大劑量時產(chǎn)生降調(diào)節(jié)和脫敏作用，導致FSH與LH分泌迅速下降，卵巢甾體激素減少，卵泡發(fā)育障礙，成熟卵泡數(shù)目減少，性腺及副性腺重量減輕，血E2濃度在用藥1月后降至絕經(jīng)期水平，類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經(jīng)，使病灶縮小、萎縮甚至消失。以抑那通為例，最初可引起LH和FSH水平一過性升高，持續(xù)應用則使垂體前葉腺體下調(diào)，結果使FSH和LH水平下降（圖1）。FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎值（＜5 m1U／ml）以下并持續(xù)被抑制達5周以上。由于FSH和LH控制卵巢類固醇激素生成，故促性腺激素被抑制的結果將使雌激素水平下降（＜25 pg/ml或75 pmol/ml）。在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術去勢后水平。故血清E2濃度是監(jiān)測 GnRH-a治療的良好指標（圖2）。
此外，在 GnRH-a治療期間，由于排卵受抑而孕激素水平下降，而總睪酮（T）在治療后4周下降，系因有生物活性的游離T下降。而在治療8周時泌乳素（PRL）明顯下降，然而脫氫表雄酮硫酸鹽和性激素結合球蛋白均無變化。
5.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（1evonorgestrel-relesing intrauterine system。LNG-IUS，商品名：曼月樂）：是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續(xù)時間達5年。LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對雌激素不起反應，月經(jīng)量減少，經(jīng)血反流后種植及生長的可能性降低。而且子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀。
三、子宮內(nèi)膜異位癥手術治療后的內(nèi)分泌變化
任何一種卵巢手術均可能損傷卵巢的皮質(zhì)和卵巢血管而造成潛在的手術風險和并發(fā)癥。手術治療是子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療方法之一，適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。手術治療方法有保守性手術、半根治性手術和根治性手術3種類型。根治性手術可引起體內(nèi)內(nèi)分泌的驟然變化，引起嚴重的絕經(jīng)期癥狀，已達成共識。但半根治性手術和保守性手術是否可引起體內(nèi)內(nèi)分泌的變化，學者們意見尚不一致。
（一）雙側卵巢切除術后的內(nèi)分泌變化
雙側卵巢切除后，E2急驟下降，引起體內(nèi)內(nèi)分泌的驟然變化，并隨之引起嚴重的絕經(jīng)癥狀及骨質(zhì)疏松癥，對此觀點現(xiàn)已達成共識。下面就雙側卵巢切除后體內(nèi)內(nèi)分泌激素的變化如下：
1.雌激素的變化
雙側卵巢切除后最顯著的改變是雌二醇和雌酮明顯下降，雌二醇降低的幅度大于雌酮。自然絕經(jīng)者雌二醇平均水平15 pg/ml，范圍是10～25 pg/ml，而雙側卵巢切除者，F(xiàn)SH水平升高，卵巢不再產(chǎn)生卵泡，雌二醇下降更明顯，接近于10 pg/ml。來自于腎上腺皮質(zhì)的雄烯二酮，在腺外脂肪組織中轉化為雌酮，雌酮與雌二醇在脂肪、肌肉、腦等組織中可以相互轉化，因此卵巢切除后婦女的雌激素以雌酮為主。
2.孕激素的變化
雙側卵巢切除后不再有卵泡的發(fā)育及排卵，僅腎上腺分泌少量的孕激素，血中孕激素濃度很低，僅為育齡婦女卵泡期孕酮水平的30%，低于0.5 ng/ml。
3.雄激素的變化
（1）脫氫表雄酮：主要由腎上腺分泌，隨著年齡的增加腎上腺功能逐漸老化其水平逐漸下降，約40歲時已開始下降，因其不由卵巢產(chǎn)生，故雙側卵巢切除后對其無影響。
（2）雄烯二酮：來源于卵巢和腎上腺，自然絕經(jīng)的女性盡管缺乏卵泡，但絕經(jīng)后的卵巢并非是完全沒有內(nèi)分泌功能的器官，具有可變的產(chǎn)生雄激素的能力。自然絕經(jīng)后由于腎上腺及卵巢功能均下降，雄烯二酮產(chǎn)生量約為絕經(jīng)前的一半，其中85%來源于腎上腺，15%來源于卵巢間質(zhì)細胞。而卵巢切除后卵巢來源的60%雄烯二酮缺失，因此循環(huán)中雄烯二酮含量下降至術前40%，明顯低于自然絕經(jīng)者。
（3）睪酮：來源于卵巢、腎上腺和外周組織中的雄烯二酮。自然絕經(jīng)后來自腎上腺和周圍組織中轉化的睪酮略有下降，卵巢中卵泡分泌的睪酮減少，但卵巢間質(zhì)仍可繼續(xù)分泌，因此血中總睪酮水平雖低于絕經(jīng)前，但僅下降約20%～30%。但也有學者認為絕經(jīng)期女性卵巢功能逐漸衰退，LH水平升高，高水平的LH又刺激卵巢間質(zhì)分泌睪酮，故在排除了體重、肥胖等相關因素后，絕經(jīng)后女性總睪酮的水平與絕經(jīng)前相似。由于絕經(jīng)后雌激素分泌下降，性激素結合球蛋白濃度下降，因此循環(huán)中雄激素與雌激素比例顯著升高以及游離睪酮升高，甚至有部分絕經(jīng)后婦女卵巢間質(zhì)增生，睪酮分泌增加，因此臨床上可見到有些女性表現(xiàn)為絕經(jīng)后多毛。
雙側卵巢切除后女性其卵泡及卵巢間質(zhì)均缺失，故其循環(huán)中睪酮水平在術后顯著下降。研究表明，卵巢切除術后的婦女體內(nèi)睪酮及游離睪酮水平明顯低于同年齡組自然絕經(jīng)者。故在卵巢切除術后婦女的激素補充治療中可考慮適量補充雄激素，但目前尚沒有應用于激素補充治療的雄激素制劑。但是亦有相反的觀點，有研究檢測了絕經(jīng)后有卵巢和無卵巢婦女的激素水平，觀察到兩組之間循環(huán)睪酮和雄烯二酮水平差異無統(tǒng)計學意義。Couzinet等人報告在所有腎上腺缺陷的絕經(jīng)后婦女中，其血中雄激素水平很低，而在腎上腺功能正常者，卵巢切除和未切除的絕經(jīng)后婦女之間水平相似，說明絕經(jīng)后體內(nèi)雄激素主要來源于腎上腺，與有無卵巢關系不大。
4.促性腺激素的變化
自然絕經(jīng)期卵巢功能開始下降，卵泡數(shù)量減少，抑制素分泌減少，對FSH的抑制減弱，F(xiàn)SH升高，可促使卵泡發(fā)育加速，更多的卵泡發(fā)育使抑制素及雌激素分泌均增加，抑制素對FSH的抑制以及高濃度的雌激素對下丘腦垂體的反饋調(diào)節(jié)又引起FSH分泌減少。因此在絕經(jīng)過渡期促性腺激素、雌激素的分泌呈波動狀態(tài)，但總體趨勢是雌激素的分泌呈波動性下降，促性腺激素尤其是FSH的分泌逐漸升高。至絕經(jīng)后卵泡耗竭，抑制素及雌激素分泌均處于低水平狀態(tài)，對下丘腦垂體的抑制及負反饋作用減退，促性腺激素脈沖增強，以FSH升高較LH升高明顯，F(xiàn)SH/LH>1，可能與LH清除率比較快有關。絕經(jīng)后循環(huán)中FSH水平較正常育齡婦女卵泡期增加10-15倍以上，LH增加約3倍。臨床上通常以FSH>40IU/L作為判斷絕經(jīng)的一個指標，當絕經(jīng)后FSH、LH水平均有可能超過100IU/L。卵巢切除者，患者缺乏上述緩沖階段，卵巢分泌的抑制素、雌激素突然缺失，對垂體促性腺激素的抑制及負反饋作用減弱，引起FSH、LH值升高，從而可能引起更為嚴重的絕經(jīng)綜合征的出現(xiàn)。
5.催乳激素的變化
絕經(jīng)后最初的18個月內(nèi)，婦女體內(nèi)的PRL水平逐漸下降約50%，但在補充雌激素的婦女體內(nèi)，下降明顯減少，盡管有少數(shù)報道認為激素補充治療沒有改變PRL水平。通常情況下絕經(jīng)后PRL處于低水平約5～10 μg/L。卵巢切除后雌激素降至很低水平，PRL亦應降至較低水平，但目前此方面研究較少。
（二）一側卵巢切除后的內(nèi)分泌的變化
以往一致的觀點認為，切除子宮及一側卵巢后，對側卵巢可維持正常的內(nèi)分泌功能。生育期切除一側卵巢后，將增加存留一側卵巢的排卵頻率，影響卵泡發(fā)育的正常周期，因此腺體生成性激素的速率下降。有研究發(fā)現(xiàn)，一側卵巢切除后，睪酮明顯升高，提示切除一側卵巢后性激素外周轉換率增加。體內(nèi)雄激素水平升高，促使能發(fā)揮生物效應的游離性激素增加，使體內(nèi)性激素的代謝達到一種新的平衡。這可能是生育期切除一側卵巢后未來幾年內(nèi)性激素水平維持在正常范圍的原因。
近年有文獻報道，保留一側卵巢與保留雙側卵巢術后內(nèi)分泌變化有顯著性差異。切除卵巢越多和損傷卵巢血管越多，內(nèi)分泌改變就越明顯，雌激素水平越低，更年期癥狀出現(xiàn)越多。因此卵巢切除應推遲到50歲以后或絕經(jīng)以后。綜合近年來相關文獻認為，對切除一側卵巢的評價應與是否同時切除子宮連在一起評價，而以往子宮作為內(nèi)分泌器官被忽略了。研究發(fā)現(xiàn)，單純切除一側卵巢與切除一側卵巢同時切除子宮后體內(nèi)的性激素水平變化不同，發(fā)現(xiàn)單純切除一側卵巢很少影響激素水平，而切除一側卵巢同時切除子宮術后FSH、LH升高，E2下降明顯，考慮與卵巢的血供減少有關。這一現(xiàn)象說明體內(nèi)激素的變化不僅與卵巢切除相關，與子宮切除也有關系。子宮本身作為性激素的靶器官，與垂體、卵巢構成激素軸協(xié)調(diào)作用，而且子宮本身也是內(nèi)分泌器官，可分泌前列腺素、泌乳紊等激素及酶類、功能蛋白、肽類、免疫因子等。切除一側卵巢同時切除子宮既破壞了正常下丘腦-垂體-卵巢激素軸的完整性，又失去了子宮本身的作用，并且影響了對側保留卵巢的血運，因此引起體內(nèi)各種激素水平的改變。
1.一側附件切除后的內(nèi)分泌變化
有研究表明，保留子宮，僅作一側附件切除后體內(nèi)激素水平無明顯改變。朱春芝等研究發(fā)現(xiàn)：單純一側附件切除后，術后1周：E2水平低于術前，PRL水平高于術前，差異有顯著性，F(xiàn)SH、LH、P、T水平手術前后無差異；術后3月：E2水平高于術后1周，恢復至接近術前水平，即E2在三個月內(nèi)很快恢復，PRL水平低于術后1周，F(xiàn)SH與術后1周、術前無明顯區(qū)別；手術后1年：FSH 降至術前水平。由于 E2主要由卵巢直接分泌，所以卵巢功能一旦受損，將導致 E2水平下降。手術后1周垂體前葉對E2水平下降可能尚未產(chǎn)生效應，因此，F(xiàn)SH、LH無明顯改變。手術后E2水平一度下降，此后逐漸上升，但上升的速度與幅度有差異。子宮切除術加一側附件切除術組恢復速度慢， 幅度小，單側附件切除術組恢復速度快，幅度大。原因可能為，保留側卵巢主動發(fā)揮代償功能，其表現(xiàn)為在E2升高的同時，F(xiàn)SH反而降至術前水平，機理尚不清楚，推測可能為隨著卵巢功能的恢復，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋調(diào)節(jié)作用不再加強，逐漸回到正常的生理狀態(tài)，也可能與卵巢局部的自分泌、旁分泌調(diào)控有關。所以，一側附件切除時，子宮體依然為內(nèi)分泌器官與卵巢軸保持著一定的完整性，所以兩者之間相互調(diào)節(jié)，對卵巢的主動代償起著重要的作用。龍麗霞等研究顯示，單純切除一側卵巢者手術前后激素水平無明顯變化，其更年期癥狀不明顯，性生活變化很少，提示卵巢功能與卵巢的血供直接相關。
2.子宮及一側附件切除后的內(nèi)分泌變化
龍麗霞等研究顯示，切除一側卵巢同時切除子宮術后FSH、LH升高，E2下降明顯。朱春芝等研究發(fā)現(xiàn)，子宮及一側附件切除，術后1周：E2水平低于術前，PRL水平高于術前，差異有顯著性，F(xiàn)SH、LH、P、T水平手術前后無差異；術后3月：E2水平高于術后1周，PRL水平低于術后1周，二者有顯著性差異，F(xiàn)SH水平較術后1周上升；術后1年：E2水平接近或達到術前水平，PRL水平降至術前，F(xiàn)SH水平較術前上升，且有持續(xù)上升趨勢。手術后E2水平一度下降，此后逐漸上升，但上升的速度與幅度有差異。子宮切除術加一側附件切除術組恢復速度慢， 幅度小。原因可能為術后卵巢功能自身的恢復是通過血管再生和局部內(nèi)環(huán)境的調(diào)整；也可通過下丘腦-垂體-卵巢軸反饋調(diào)節(jié)作用的加強，子宮及一側附件切除后，F(xiàn)SH升高，對卵巢細胞發(fā)揮作用，使其合成和分泌能力代償性地增強，血中E2濃度回升至術前水平， 但E2升高的同時，F(xiàn)SH也升高。
子宮切除加一側附件切除與子宮切除加一側附件加對側卵巢囊腫剝除相比，F(xiàn)SH、LH均升高，E2下降，更年期癥狀增多，兩組相比，差異無顯著性，但E2隨術后時間延長有逐漸上升的趨勢。表明即使卵巢血供減少，正常子宮激素軸破壞致使其功能下降，但在一段時間內(nèi)卵巢血供及卵巢本身構建中，可逐漸恢復部分功能。說明卵巢功能與血液供應直接相關，與垂體-卵巢-子宮激素軸的協(xié)調(diào)有關。輸卵管、卵巢的血供一部分來自卵巢動脈，另一部分來自子宮動脈上行子支，切除子宮就切斷了來自子宮動脈的卵巢血管。輸卵管系膜的血管與卵巢血管溝通，切除輸卵管就切斷了輸卵管系膜的血管，進一步減少卵巢的血供，更使卵巢功能下降。為了盡可能保存卵巢功能，因此在作子宮切除時首先考慮保留雙側附件，然后為保留一側附件，如兩側卵巢皆有病變，無法保留正常卵巢組織時才考慮雙附件切除。臨床觀察表明，患者越年輕，卵巢功能恢復越快。而子宮作為內(nèi)分泌器官與卵巢激素軸的完整性也同等重要。殘余卵巢有一定的內(nèi)分泌功能可代償，但其功能的恢復有一定的構建期。故術時應盡可能保留殘余卵巢組織。曹美良研究顯示：保留一側附件組、保留兩側附件而作子宮全切術后與術前激素水平的變化有顯著性差異，術后FSH、LH升高，E2降低，有顯著性差異，保留雙側附件比保留一側附件好。全子宮切除對內(nèi)分泌的影響，除減少卵巢的血供，子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體，與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也相互影響。全子宮切除的婦女其卵巢功能的衰退要比正常婦女提早4年。
（三）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術后的內(nèi)分泌變化
手術中對卵巢功能的保護對有生育要求的患者而言尤其重要，近年來已越來越受到婦科醫(yī)師的重視。然而采取卵巢囊腫剔除術還是囊壁燒灼術存在爭論。有隨機對照研究表明卵巢囊腫剔除術后妊娠率更高，復發(fā)率更低，是首選的手術方式；囊壁燒灼術如沒有掌握好燒灼功率的大小和時間的長短更易損傷卵巢皮質(zhì)。也有報道認為卵巢內(nèi)異囊腫的囊壁燒灼術，雖復發(fā)率高但對卵巢功能的影響較小。
Dogan等報道104例患卵巢囊腫行腹腔鏡剔除的127份囊腫標本（61份EMs囊腫，22份漿液性囊腫，18份黃體囊腫，17份畸胎瘤，6份粘液性瘤，3份囊腺瘤），分別將帶有卵巢組織的標本按0-4進行半定量分級（0指未見卵泡組織，1指有原始卵巢組織，2指有原始卵泡和初級卵泡組織，3指有一些次級卵泡，4指有部分初級卵泡和次級卵泡如正常的卵巢），同時記載卵泡的數(shù)量。卵泡組織半定量分析顯示，EMs囊腫組高于非EMs組，差異有統(tǒng)計學意義。組織學證實，在良性卵巢囊腫剝除時不經(jīng)意間有超過90%以上的病例中攜帶有囊腫周邊的正常卵巢組織，而且是保守性估計。此外，功能性卵泡組織丟失較少，但在EMs囊腫中顯著增加。
法國和羅馬尼亞大學醫(yī)院評估腹腔鏡下EMs囊腫剔除與卵巢組織丟失，均由有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師完成。選取每例患者EMs囊腫的最大徑面，任意選擇4個部位，測量以下數(shù)值：子宮內(nèi)膜腺上皮、間質(zhì)、纖維化部分厚度以及隨剔除囊腫壁損失卵巢實質(zhì)厚度。發(fā)現(xiàn)34例中31例（91%）EMs囊腫壁上有相鄰近的卵巢組織，EMs囊腫直徑為（42±15）mm者去除的卵巢組織厚度和內(nèi)膜上皮為（724±547）μm，間質(zhì)和纖維化部分厚度為（816±544）μm。正常卵巢平均體積7.8 mL，無意中去除卵巢組織體積為（4.6±4.8）mL（95%CI：0-18.5），所以囊腫剔除中平均卵巢組織喪失率為59%（95%CI：0-249）。因剔除1個＞56 mm的EMs囊腫而喪失的卵巢組織體積可能超過正常組織的平均體積。所以盡管手術技巧很完美，EMs囊腫剔除術中還常會喪失正常卵巢組織，這些組織甚至接近正常卵巢組織的平均值。
文獻報道，手術易剝離的囊壁上68.9％有始基卵泡，49.1％囊壁與卵巢白質(zhì)相連。根據(jù)不同部位卵巢內(nèi)異囊腫囊壁病理檢查結果，發(fā)現(xiàn)：① 取自囊腫與卵巢窩粘連處標本：64％囊壁有卵巢組織，94％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡；② 取自囊腫粘連和卵巢門之間部位標本：54％囊壁有卵巢組織，88％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡；③ 取自卵巢門部位標本：71％囊壁有卵巢組織，85％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡。說明剝除術不可避免造成卵巢丟失，術后術側卵巢體積及竇卵泡數(shù)均小于未手術側卵巢，與未手術者比較，卵泡數(shù)減少，GnRH明顯升高，提示卵巢囊腫剔除影響卵巢功能，使卵巢儲備下降。
對于卵巢內(nèi)異囊腫的剔除并非是一種容易的手術，卵巢內(nèi)異囊腫的病灶周圍常有較多的粘連，手術時較易出血和造成周圍臟器的損傷，故手術時動作應輕柔，手術應精細，減少出血和減少熱能源的使用有助于保護正常卵巢組織，手術經(jīng)驗的缺乏將增加對卵巢正常組織的損傷和與周圍組織的粘連。對于雙側卵巢囊腫和曾經(jīng)接受過卵巢囊腫手術者，卵巢囊腫剔除術后卵巢早衰風險明顯增加，必要時可考慮行卵巢囊腫穿刺引流術，可最大程度地保護卵巢功能，但囊腫復發(fā)的機會明顯增多。
因此，內(nèi)異癥手術治療后對機體內(nèi)分泌功能的影響取決于是否切除卵巢，卵巢的血液供應是否減少，且與是否保留子宮有關。所以，不輕易切除正常器官，尤其是盡量保留正常的卵巢組織是內(nèi)異癥的手術原則，以便術后繼續(xù)維持患者的內(nèi)分泌功能，保證患者術后的生活質(zhì)量。
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